クリニック開院と顧問弁護士(3)~新規個別指導

今回は開院後に必ず行われる「新規個別指導(新規指導)」についてお話ししたいと思います。


開院後、半年から1年程度で、クリニックを所管する地方厚生局(関東であれば「関東信越厚生局」)から、保険診療の内容について、「新規個別指導(新規指導)」を受けることになります。


厚生局側から10名分のカルテが指定され、持参するよう指示されます。

指導医療官から、レセプトとカルテの内容の整合性等について指導され、不適切な点があれば、診療報酬の自主返還を求められます(新規指導の場合、対象レセプトに関する返還を求められます。)。


指導後の評価としては「概ね妥当」「経過観察」「再指導」「要監査」に分けられ、「再指導」となってしまうと、一定期間後に再度個別指導がなされることが確定してしまいます(「要監査」は監査によって、厳格な処分等がなされることになりますが、事例としては少ないです。)。



そのため、新規指導では「再指導」とならないよう、開院の段階からカルテの記載については十分に注意しておく必要があります(再度の個別指導で自主返還を求められた場合、【指導前1年分のすべての患者の返還】を求められるなど、不利益が極めて大きいです。)。


新規個別指導は平成30年度、2,355件(医科のみ)実施されており、個別指導を含め、32億7869万円もの診療報酬の返還がなされています(平成30年度)。クリニック経営上のリスクになりかねません。



クリニックを適正かつ安定的に運営するためには、レセプト請求とカルテの記載についても十分な知識を習得しておくことが必要です。


指導されやすい部分に関して、十分なカルテ記載を行うといった【事前の予防策】、新規指導・個別指導が実施された際の【弁護士の帯同】、指導後の【改善策】といった点でも、医療機関の顧問弁護士が役立つと考えています。




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